Klant registratie

Wilt u een account op Mijn MedBIS? Dan vragen wij u het onderstaande formulier in te vullen.

Is uw organisatie in België gevestigd, vul dan uw gegevens in op dit formulier op Mediq.be.

Mediq klantgegevens

Algemene gegevens organisatie

Mediq levert niet direct aan particulieren, u kunt producten van Mediq bij uw lokale apotheek bestellen.

(AGB code niet bekend? Klik hier om uw AGB code op te zoeken)

(Dit is/wordt tevens uw inlog voor Mijn MedBIS)

Algemene adresgegevens organisatie

Afleveradres

Factuuradres

Gegevens contactpersoon

Digitale koppeling klantbestelsysteem (Niet van toepassing voor een aanvraag ivm COVID-19)


Uw algemene e-mailadres voor

Contact informatie

Mediq mag mijn persoonsgegevens gebruiken om mij op de hoogte te stellen van het laatste nieuws over (relevante) producten, diensten, zorgprogramma’s en evenementen. Mediq zal uw informatie niet aan derden verkopen.
Ja, ik wil graag relevante informatie ontvangen via:

Verificatie

Afronden